Yatrogenia
Dr. Ignacio Espinosa. Médico Internista. Tels. 782 8226352 y 7828880056.
«Todo por servir se acaba y uno acaba por no servir», reza un refrán de la filosofía popular. A la edad en que uno acaba por no servir, arriba uno a la etapa “de los nuncas”: nunca había tenido esto…nunca me había enfermado.
La edad de los achaques, la mayoría de ellos propios del deterioro natural de nuestros mecanismos biológicos de homeostasis, con disminución de nuestra capacidad física y mental. Si “te sientas de sentón”, porque ya nuestras rodillas no tienen fuerza para sentarnos lentamente, y “te paras de pujido”, es que el tiempo nos ha vencido.
El dolor crónico es frecuente en las personas de edad avanzada y reduce la calidad de vida, es una frecuente causa de consultas médicas.
La causa principal del dolor crónico es la artritis degenerativa, propia de la edad, para la que el tratamiento solo es con calmantes de la inflamación y del dolor. Muchos de estos pacientes se quejan de dolores musculares o de tendones (tendinitis) por sobreesfuerzo y agotamiento, porque a los 70 u 80 años quieren hacer en el mismo tiempo las tareas que hacían 10 o 20 años atrás. Se agotan.
Un día un enfermo me ilustró al respecto: doctor, yo hace 20 años era ágil y rápido, tardaba como un “six” de chelas bien frías podando mi jardín de 2 mil metros cuadrados, hoy me volví muy lento, tardo como lo de “una plancha” (4 six).
Además de intentar corregir la causa del dolor, el tratamiento sintomático incluye consejos adecuados y medicación, que puede ser oral, tópica o aplicada mediante infiltraciones en el tejido doloroso.
El tratamiento farmacológico engloba analgésicos simples (paracetamol o metamizol), analgésicos opiáceos mayores (buprenorfina, metadona, fentanilo, oxicodona, meperidona) y menores (tramadol), antiinflamatorios y otros medicamentos adyuvantes. Estos incluyen fármacos coanalgésicos y coadyuvantes. Los primeros mejoran determinado tipo de dolor, como algunos anticonvulsivantes (pregablalina, gabapentina clonazepam, topiramato), algunos antidepresivos (especialmente los tricíclicos, sobre todo la amitriptilina).
Los fármacos coadyuvantes mejoran de forma indirecta el dolor o su repercusión, ansiolíticos y antidepresivos, no analgésicos, cuando hay un componente de ansiedad o depresión, miorrelajantes si hay contractura muscular, antibióticos si hay infección, laxantes si hay estreñimiento, etc.
Al prescribir medicación adyuvante, debemos recordar los inconvenientes ya referidos del tratamiento con benzodiazepinas, como el clonazepam, tener en cuenta que los antidepresivos tricíclicos tienen un efecto que puede empeorar el estado cognitivo de las personas de edad avanzada o con cualquier proceso nosológico que curse con deficiencia colinérgica, además de facilitar la hipotensión ortostática o complicaciones graves en pacientes con arritmia o bloqueo cardíaco.
Casos con las complicaciones mencionadas es frecuente observarlos en la práctica clínica diaria. Lo comento porque mi especialidad de medicina interna incluye a todas las enfermedades de los adultos y observo pacientes con artritis degenerativa “multimedicados” por diferentes especialistas.
En las personas de edad avanzada, el tramadol y otros opiáceos pueden alterar la cognición y la percepción, sobre todo si tienen insuficiencia renal o deshidratación. Los posibles efectos adversos y la capacidad de generar dependencia de los opiáceos como el tramadol, inducen a reservarlos para tratar el dolor (agudo o crónico) que no se controla con otros procedimientos antiálgicos.
No obstante lo anterior, en caso de que un paciente “acumulado de edad”, si sus dolores no responden a analgésicos no opiáceos, nuestra responsabilidad es controlar ese dolor, sin importar el riesgo de la dependencia. En revisiones sobre el síndrome confusional agudo iatrógeno, se ha observado que los opiáceos como el tramadol incrementan el riesgo de desarrollarlo (entre doble y triple) en pacientes susceptibles. Por lo que el médico debe ser un artista para controlar el sufrimiento con los recursos actuales.
Se consideran factores de susceptibilidad tener más de 65 años, deterioro cognitivo, enfermedad grave, una fractura de cadera en fase aguda, desnutrición o deshidratación, adicción a bebidas alcohólicas u otras drogas, deficiencia sensorial (visual o auditiva), privación de sueño e inactividad prolongada.
Además, Solomon et al. han detectado que el tratamiento con tramadol en las personas de edad avanzada se acompaña de un mayor riesgo de sufrir accidentes cardiovasculares o fracturas óseas, y de mayor mortalidad, si se compara con el uso de antiinflamatorios no esteroideos.
Por tanto, los opiáceos deben evitarse siempre que otros recursos alternativos obtengan una eficacia razonable para controlar el dolor, sobre todo en pacientes de edad avanzada y en los que tienen deterioro de funciones cognitivas. En este caso, se debe tener en cuenta que dosis bajas o moderadas (equivalentes a menos de 40 mg/día de morfina) mejoran más la calidad de vida que las dosis elevadas.
Además, muchas personas mayores requerirán un ajuste a la baja de la dosis, debido a la comorbilidad y a la interacción con otros medicamentos. En todo caso, los pacientes deberán ser revisados con frecuencia para detectar sin dilación la aparición de efectos adversos.
En el grupo de 500 enfermos aquí analizados, 30 tomaban opiáceos (6%), con mayor frecuencia mujeres. En 23 de ellos (todos en un marco de polifarmacia) se consideró que el tratamiento tenía parte de responsabilidad en la génesis de los síntomas cognitivos (12.7% de los casos con componente iatrógeno).
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213485312001855#bib0145Recomendaciones:
Siempre que se prescribe opioide, añadir laxante y antiemético preventivo al inicio del tratamiento. Hidratación adecuada. Revisar el resto de tratamiento para prevenir posibles interacciones, especialmente si toma algún psicofármaco. Evaluar balance riesgo/beneficio y respuesta analgésica. Asegurar el cumplimiento terapéutico. Advertir al pacientes y familia de los posibles efectos adversos.
Cuando salí de mi pueblo a estudiar medicina bien me dijo mi padre, analfabeta académico, pero sabio filósofo popular: “Mijo, hay dos enfermedades que no podrás curar por muy inteligente y títulos que logres. La artritis y lo…tontejo”. Cuanta razón tiene mi padre, por siempre.
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462016000200007
Correo: dockiskesabe@msn.com
Web: www.kiskesabe.com
