Yatrogenia: Por Doc Kiskesabe
Dr. Ignacio Espinosa Médico Internista Tel 782 888 0056
EXPERIENCIAS RENALES
En medicina trabajamos constantemente con incertidumbre, pacientes con urea y creatinina elevadas por ejemplo, sugiere falla renal que puede ser tan simple como un reporte falso positivo de laboratorio o un estado de deshidratación aguda o prolongada por días, cuya solución es suficiente la ingestión oral de agua o aplicación de soluciones intravenosas con lo cual las cifras elevadas de urea y creatinina, retornan a lo normal confirmando lo benigno de estos casos.
Podemos cometer diferentes errores con el uso de las guías terapéuticas, los manuales y las revistas y libros de medicina, al intentar aplicar esos manuales a todos los pacientes que buscan nuestro apoyo, es decir ajustan a los pacientes a los manuales. Y debemos ajustar los manuales a cada pacientes, porque los manuales hablan de enfermedades como la insuficiencia renal, la diabetes o la hipertensión arterial que por cierto NO es una enfermedad sino un signo de algunas enfermedades. En la consulta clínica vemos enfermos con el azúcar elevada o con la presión alta, hay que individualizar el tratamiento a cada paciente y modificarlo según la evolución porque el enfermo no es estático, está en constante cambio y un enfermo no es el mismo de una consulta a otra, siempre hay cambios y es nuestra responsabilidad descubrir esos cambios para hacer los ajustes necesarios.
En otros pacientes, con mucha frecuencia el exceso de medicinas para la presión alta, puede disminuir la filtración renal con elevación de urea y creatinina por encima de lo normal, principalmente con amlodipino que por si solo puede provocar retención de líquidos por falla renal yatrogénica, más grave si se combina con metoprolol y losartan, siendo estos medicamentos de uso muy frecuente con graves y costosas complicaciones en la salud mental, física y económica de los pacientes. Estos medicamentos tienen, además otros efectos nocivos de gravedad: pueden bajar la presión arterial a menos de 90/50, principal causa de la elevación de urea y creatinina, y por otra parte pueden disminuir la frecuencia cardiaca a menos de 60 latidos por minuto, y con esto empeoran la filtración renal al disminuir gravemente la fuerza de bombeo cardiaco (insuficiencia cardiaca) necesario para un buen funcionamiento renal y de otros órganos vitales, incluyendo hígado, tubo digestivo, pulmones, músculos y el cerebro.
Hace un año vi a una paciente diabética de más de 10 años de evolución, controlada, a quien en sangre, por anemia de ocho gramos de hemoglobina (normal 12), tres miligramos de creatinina (normal 1.2). 70 de urea (normal 50) en una institución médica le ofrecieron diálisis peritoneal como única opción de tratamiento en los servicio de medicina interna y nefrología asegurándole que se trataba de un daño renal crónico provocado por la diabetes.
Cuando la vi por primera vez ingería unas 20 tabletas diarias de unos 10 a 12 medicamentos diferentes, de ellos tres para la presión alta: amlodipino, metoprolol y telmisartan, con náuseas y vómitos por gastritis con tanto medicamento e intoxicación con exceso medicamentos para la presión arterial la cual estaba en 80/40, muy baja, aunque para estar en reposo era suficiente para mantenerse consciente. Tentativamente establecí diagnósticos de gastritis por medicamentos, y puesto que era la primera vez que encontraron esas cifras alteradas de hemoglobina urea y creatinina, pues meses antes estaban normales, supuse que podría tratarse de una falla renal leve y aguda por deshidratación y exceso de medicamentos para la presión. Además, tenia francos datos de infección crónica de vías urinarias con varios meses de evolución y sin tratamiento: micciones frecuentes, orina turbia sanguinolenta, muy fétida. La infección crónica también deteriora la filtración renal de urea y creatinina y empeora la anemia.
Después de casi una hora de explicarles mi supuesto diagnóstico y la proposición de retirar prácticamente todos los medicamentos, los familiares entraron en crisis al proponer retirar los medicamentos de la presión arterial pues el internista, el nefrólogo y el cardiólogo y el médico familiar, les informaron hasta la saciedad, que si dejaba de tomar los fármacos para la presión arterial, le podría provocar una hemorragia cerebral, un infarto cardiaco o infarto cerebral y morirse y ellos serian los responsables de la muerte.
¡Menudo paquete profesional el mantenerme firme con mis propuestas!
Si por “angas o mangas “ al retirar los fármacos se complica y se muere, me cargarían el “petate del muerto” al 100×100. Obviamente, les sugerí que si seguía con esa presión tan baja y vomitando y tomando medicamentos para la presión, era evidente el peligro de muerte porque empezaban a fallar todos los órganos vitales ante la insuficiencia de bombeo de sangre a órganos vitales. Sugerí que lo llevaran a su institución médica a la que pertenece.
_No doctor_, me dijeron_ no confiamos en ellos y le aclaramos que no tenemos dinero para pagar un sanatorio particular. Haga usted lo que pueda aquí en casa y pase lo que pase, en el hospital nos dijeron que si no se dializa en dos meses se muere, confiamos en usted con todas estas aclaraciones que usted nos hizo y que ningún médico nos había explicado y es que “Don Caloca”, en el radio, dice que usted es “una eminencia”. Díganos que hacemos y ¡Qué suceda lo que Dios quiera!
“Inche Caloca”, pensé para mis adentros. Ya me puso a parir chayotes. Por fortuna para el paciente y mi…esa cosa que llaman…reputaaaa…ción, desde hace más de 50 años he observado muchos pacientes como este y en comunicación con los familiares hemos tomado decisiones como esta, la mayoría de las veces he salido bien librado porque, si bien es cierto que varios pacientes han fallecido, de antemano los familiares y yo hemos estado conscientes que el riesgo de muerte en las condiciones descritas, es inminente con o sin mis supuestos y propuestas. Sobre aviso no hay engaño. Aunque, siempre que uno de mis enfermos muere, queda el mal sabor de boca ¿Habré fallado en mis decisiones?
Más de una vez he recibido reclamos relacionados con la muerte de algunos pacientes. Los únicos médico que no se equivocan son los que no ejercen la profesión y los muertos.
Finalmente, aceptaron el plan, retiré medicamentos, solo le indique tres uno para el vómito y otro para la gastritis, y otro para la infección. Al calmar el vómito con ampolletas, en una hora empezó a ingerir líquidos, no hubo necesidad de soluciones intravenosas, se recuperó, en tres días, sus signos vitales se recuperaron, se controló la gastritis. Indique tratamiento para la anemia. Al mes de tratamiento su hemoglobina había mejorado su urea y creatinina eran normales y no hubo necesidad de diálisis.
Le perdí la pista, recientemente, 12 meses después, la sentencia a muerte en dos meses, la trajeron al consultorio, caminando, con hemoglobina, urea y creatinina normales y calidad de vida ATM (A Todas Margaritas).
Correo: dockiskesabe@msn.com Pagina web: www.kiskesabe.com