Yatrogenia
Dr. Ignacio Espinosa. Médico Internista. Tels. 782 82 263 52 y 782 888 0056.
Un hombre de unos 58 años me buscó para que le diera mi punto de vista respecto al tratamiento que está recibiendo por una de las complicaciones de la cirrosis hepática: hematemesis (vómito de sangre) por ruptura de várices esofágicas desencadenadas por la cirrosis. Así como suena, várices, venas dilatadas, muy frecuentes en las piernas, pero en este caso várices en el esófago.
Hematemesis
deriva de griego: haima, haimatos= sangre y emeo= yo vomito y el sufijo, sis= acción.
Hace un año, este hombre, vomitó sangre; en su hospital le hicieron estudios le diagnosticaron acertadamente cirrosis hepática probablemente secundaria a hepatitis crónica no detectada ya que no tiene antecedente de alcoholismo, causa más frecuente de cirrosis. La hemorragia se controló, le hicieron ligadura de las várices mediante una endoscopia esofagogástrica y durante ese año recibió tratamiento médico con propranolol, una tableta de 20 mg diarios. Evolucionó satisfactoriamente pero hace dos semanas nuevamente volvió a vomitar sangre, mediante endoscopía ligaron nuevamente las várices recidivantes sangrantes y aumentaron la dosis de propranolol al doble.
¿Por qué acudió a consulta?
Acude a consulta, sin sangrado, sin anemia, pero manifiesta mucho cansancio, mareos, disnea de esfuerzo, siente que le falta el aire al caminar y sobre todo al subir escaleras, lo que no sucedía antes. Cuando hace esfuerzo siente que le palpita el corazón. De hecho ha estado incapacitado porque se le dificultan sus labores de oficina al caminar y utilizar las escaleras o al tener que caminar continuamente.
En general su aspecto general era bueno, sus estudios de laboratorio incluyendo pruebas de hígado, dentro de lo normal, sin anemia. Pero clínicamente era evidente la causa de sus molestias pues tenía la presión baja 80/50 (normal de 90/50 a 150/110, con promedio de 120/80) y bradicardia, es decir frecuencia cardiaca baja de 55 latidos (normal de 60 a 100 latidos por minuto con promedio de 80).
Esto lo confirmé en tres mediciones que hice personalmente durante la entrevista clínica, contando los latidos cardiacos en un minuto completo, tanto en el pulso como en el área cardiaca del tórax, con el fin de descartar un error al medir la presión y la frecuencia cardiaca. Además, ausculté sus pulmones y encontré espasmos bronquiales sugestivos de asma bronquial.
Se explica la causa de sus síntomas
Me fue relativamente fácil explicarle al paciente y a su preocupada familia, que puesto que la hemorragia ya estaba controlada, no había anemia, y las pruebas de función del hígado eran normales, la causa de sus molestias era el exceso de propranolol. Ingería además omeprazol como antiácido para proteger esófago y estómago.
La tecnología rebasa al médico clínico:
Se sorprendieron cuando les dije la causa. Les pregunté si en el servicio de gastroenterología les explicaron para qué le prescribieron el propranolol y si les advirtieron los posibles efectos tóxicos de ese medicamento. Respuesta negativa. Les pregunté si los médicos que lo han tratado le toman directamente la presión arterial y la frecuencia cardiaca en un minuto completo. Respuesta negativa. Ni cuando estuvo hospitalizado ni en diversas consultas durante el último año, ningún médico midió directamente los signos vitales, solo tomaban en cuenta el reporte de los signos vitales de la asistente de consultorio, de los reportes de laboratorio o del ultrasonido.
Propranolol mal supervisado:
El propranolol es un medicamento utilizado principalmente para el control de la presión arterial y de algunas arritmias cardiacas ventriculares. Los efectos colaterales por sobredosis los conozco desde que se difundió su utilización en nuestro país hace unos 40-50 años, en que empecé a observar pacientes intoxicados, los síntomas de intoxicación actualmente aparecen en cualquier página de internet y pueden incluir bradicardia (frecuencia cardiaca baja), hipotensión (presión baja), insuficiencia cardíaca aguda y broncoespasmo (disnea=dificultad para respirar). Exactamente estos datos fueron los que encontré en este paciente.
Otro uso del propranolol
Los medicamentos betabloqueantes (propranolol, metoprolol, bisoprolol, carvedilol y otros) se utilizan actualmente en gastroenterología, para prevenir un episodio de hemorragia digestiva por rotura de várices esofágicas. Suponen que si baja la presión arterial, reducirá la presión en las venas dilatadas del esófago (várices). La hemorragia digestiva por rotura de várices esofágicas ocurre cuando aumenta la presión en el sistema de la vena porta y las venas en el esófago, el estómago y el recto se dilatan para ayudar a que la sangre circule por el hígado.
Normalmente la sangre del tubo digestivo desde el esófago, estómago intestino, bazo, hasta el ano, regresa por las venas y debe pasar por el hígado. Si el hígado tiene cirrosis (fibrosis) se obstruyen las venas intrahepáticas y eso provoca aumento o dilatación de las venas de todo el tubo digestivo, de ahí las várices tanto en esófago, como en el ano.
El propranolol no es inteligente:
El supuesto efecto benéfico del propranolol es bajar la presión de las venas dilatadas (várices) y con ello prevenir que se rompan, pero no es selectivo (inteligente), y de paso desacelera el corazón, baja la presión arterial, disminuye la fuerza de contracción cardiaca y limita la capacidad física de estos enfermos. Es precisamente lo que he observado en muchos de los casos de pacientes con cirrosis tratados con betabloqueadores (propranolol): he observado más daño que beneficio.
A este paciente, le retiré el propranolol y 8 días después, sus signos vitales eran normales, se reintegró a sus labores sin limitación física alguna.
Revisando la literatura encontré puntos de vista que coinciden con mi observación, se está causando más daños que beneficio.
Más no siempre es mejor, muchas veces menos es más.
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