Yatrogenia: Por Doc Kiskesabe
Dr. Ignacio Espinosa. Médico Internista. Tel. 782 888 0056.
“Observe, registre, tabule, comunique. Use sus cinco sentidos… Aprenda a ver, aprenda a oír, aprenda a sentir, aprenda a oler, y sepa que por la practica sola usted puede volverse un experto.” Decía Osler, internista de la vieja guardia,
Este tema me parece controversial porque he observado varios pacientes tratados con diagnóstico de artritis reumatoide sin inflamación clínica incuestionable de pequeñas articulaciones: dedos de las manos o pies, dato clave de artritis inflamatoria con dolor, calor rubor e hinchazón sugestivas de sinovitis. Sin estos datos objetivos es peligroso afirmar el diagnóstico de artritis reumatoide. El error se presenta si por laboratorio reportan positivo el factor reumatoide y se da por hecho que este dato confirma la enfermedad. No concuerdo con esto porque es sabido que un 5-10% de la población sana puede tener positivo el factor reumatoide sin padecer la enfermedad. De aquí el hecho que estoy observando: pacientes con factor reumatoide positivo con mínimas molestias musculares y tendinosas, tratados como artritis reumatoide sin reunir los criterios recomendados por las guías terapéutica para sostener tal diagnóstico.
Uno de los riesgos de mi dicho es que les prescriben medicamentos antirreumáticos muy efectivos para artritis reumatoide pero muy tóxicos para órganos vitales como hígado, médula ósea, riñones, sistema nervioso, digestivo y cardiovascular, el sistema metabólico y músculo esquelético como la cortisona y sus derivados que pueden provocar o empeorar la diabetes, causan hipertensión arterial, retención de líquidos, obesidad depresión inmunológica entre otros.
La leflunomida es fármaco inmunomodulador que modifica la evolución de la enfermedad, utilizado para tratar la artritis reumatoide activa y la artritis psoriásica, reduciendo la inflamación y la progresión del daño articular. Funciona inhibiendo una enzima necesaria para la proliferación de los linfocitos, actuando principalmente en el sistema inmune.
Efectos secundarios: Los más comunes incluyen diarrea, náuseas, dolor abdominal, elevación de enzimas hepáticas, alopecia y erupciones cutáneas, así como depresión de la médula ósea con anemia, disminución de plaquetas y glóbulos blancos. Esto reporta la American College of Rheumatology.
Recientemente, me consultó un hombre adulto mayor, tratado por varios años como artritis reumatoide, con ligera elevación de enzimas hepáticas, plaquetas ligeramente bajas, le comentaron que podría padecer de cirrosis o leucemia. Llegó muriéndose de miedo. Después de interrogarlo y explorarlo lo más minucioso que me fue posible le informé, primero que la artritis reumatoide es rara en hombres y que desde mi limitado punto de vista, clínicamente el padecía en realidad de fibromialgia (dolor de músculos y tendones) de origen emocional (vivía tremendos conflictos humanos) y que las alteraciones ligeras, no graves de hígado y médula ósea eran secundarios a la dosis de medicamentos: leflunomida y metotrexate. Lo convencí en reducir la dosis progresivamente hasta retirarlos. Y seis meses después, sin medicamentos, clínicamente no presentó los datos esenciales de artritis reumatoide ni evidencia de daño hepático ni de médula ósea con enzimas normales, corrigiéndose la anemia las plaquetas y los leucocitos.
Simplemente le expliqué la confusión con su fibromialgia que se caracteriza por dolor de músculos tendones y articulaciones pero SIN datos objetivos de inflamación que se pueden verificar con la vista el tacto y la palpación, la artritis reumatoide se caracteriza por dolor de músculos, tendones y articulaciones y se puede verificar la inflación con la vista, el tacto y la palpación siendo fundamental al inflación para diferenciar la artritis reumatoide de la fibromialgia. Aceptó la aclaración y mejoró con tratamiento emocional y farmacológico para la fibromialgia.
La controversia en torno a la leflunomida (comercializada originalmente como Arava) no se debe a problemas legales o aduaneros, sino a un histórico debate médico sobre su perfil de seguridad. Aunque es un Fármaco Modificador de la Enfermedad (FAME) altamente eficaz para la artritis reumatoide, su uso genera discusiones por dos riesgos principales:
El debate sobre la hepatotoxicidad grave: A los pocos años de su lanzamiento, se emitieron alertas globales debido a reportes de daño hepático severo e insuficiencia hepática mortal.
La discusión: Grupos de consumidores exigieron en su momento advertencias más severas o su retiro, mientras que las sociedades de reumatología defendieron que el riesgo disminuye drásticamente con un monitoreo mensual estricto de las enzimas hepáticas (ALT/SGPT).
La leflunomida provoca daños graves y malformaciones en el feto si se toma durante el embarazo.
El problema clínico: El medicamento se une fuertemente a las proteínas y su metabolito activo puede tardar hasta 2 años en eliminarse del cuerpo de forma natural.
El metotrexato es un medicamento antimetabolito potente, utilizado como quimioterapia para diversos cánceres y como inmunosupresor para enfermedades autoinmunes graves como artritis reumatoide y psoriasis. Generalmente se administra una vez por semana, requiriendo monitoreo médico estricto por sus potenciales efectos secundarios graves en hígado, médula ósea, pulmones y sistema gastrointestinal.
Usos Principales
Cáncer: Leucemia linfocítica aguda, linfomas no Hodgkin, osteosarcoma y neoplasia trofoblástica gestacional.
Enfermedades Autoinmunes: Artritis reumatoide (AR), artritis idiopática juvenil, psoriasis grave y, a veces, enfermedad de Crohn.
Efectos Secundarios y Advertencias
Daño Hepático/Pulmonar: Riesgo de toxicidad en el hígado y enfermedades pulmonares (tos seca, fiebre).
Efectos Gastrointestinales: Llagas en la boca, diarrea, vómitos.
Toxicidad Médula Ósea: Puede disminuir la producción de células sanguíneas: leucocitos glóbulos rojos y plaquetas.