Dr. Ignacio Espinosa
Médico Internista
Tels: 782 82 263 52 y 782 888 0056.
Me llamó la atención el título previo en un enlace de la revista Intramed, y decidí comentar al respecto, porque el dolor abdominal es parte de mi trabajo cotidiano.
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=109047&fuente=inews&uid=541371&utm_source=inews&utm_medium=inews&utm_campaign=inews
El dolor abdominal es uno de los síntomas más comunes en pacientes que acuden al departamento de urgencias y representa del 5 al 10% de todos los motivos de consulta. Las condiciones fisiopatológicas que conducen a intervenciones quirúrgicas en estos pacientes son principalmente obstrucción gastrointestinal, hemorragia, isquemia y perforación de vísceras. Estas cifras son de una revista argentina y revisión de otra revista: Autor/a: Selwyn O. Rogers, Orlando C. Kirton Fuente: N Engl J Med 2024;391:60-7 Acute Abdomen in the Modern Era.
Las causas mas frecuentes de dolor abdominal varian según la región,el hospital y la experiencia personal de los autores. En mi caso, la causa más frecuente sin duda es no quirúrgica, el síndrome de intestino irritable o colitis nerviosa que con mucha frecuencia se confunde con dolor quirúrgico: apendicitis y litiasis vesícular, las más frecuentes.
Muchas cirugías innecesarias se han realizado al confundir la colitis nerviosa con dolor quirurgico. La necesidad de cirugía general de emergencia es un factor de riesgo independiente de complicaciones posoperatorias y muerte, lo que indica la gravedad de la afección. Por lo tanto, el diagnóstico oportuno de las emergencias abdominales agudas es esencial.
Desde la antigüedad hasta los tiempos modernos, a los estudiantes de medicina se les ha enseñado que la anamnesis y el examen físico son los componentes centrales en la evaluación del dolor abdominal agudo, esta afirmación sigue siendo vigente aunque esta siendo desplazada por la moderna tecnología médica y hoy los médicos son más técnicos que humanos, interrogan y exploran con menos frecuencia al enfermo, mermando la comunicación humanista médico enfermo.
En 1921, Vincent Zachary Cope, médico, cirujano, autor, historiador y poeta inglés, escribió el tratado fundamental: Diagnóstico temprano del abdomen agudo. Le preocupaba que demasiados pacientes sufrieran un retraso excesivo en el diagnóstico clínico y el tratamiento del dolor abdominal agudo, lo que daba lugar a malos pronósticos. Sobre la base de su experiencia y observación personal, Cope creía que una anamnesis y un examen físico exhaustivos del paciente, con un conjunto de síntomas y signos, conducirían a un diagnóstico preciso y a una intervención expedita (a menudo quirúrgica).
Hoy en día, el médico de atención primaria o el médico del departamento de urgencias es a menudo el primer profesional en evaluar a un paciente con dolor abdominal agudo. Estos médicos no quirúrgicos pueden administrar agentes analgésicos y solicitar pruebas de laboratorio y diagnóstico por imágenes. Simultáneamente o después de las pruebas diagnósticas, deciden cuándo solicitar la consulta quirúrgica.
Los sesgos cognitivos pueden retrasar la intervención quirúrgica y el retraso puede conducir a malos resultados. A pesar de la llegada de técnicas de imagen avanzadas (p. ej., ecografía, tomografía computarizada [TC] e imágenes por resonancia magnética [MRI]), persisten los errores de diagnóstico y los retrasos en la intervención quirúrgica para las emergencias abdominales.
¿Cómo se aplicaría hoy el paradigma de Cope de 1921, basado en la anamnesis y el examen físico, dada la disponibilidad de diagnóstico por imágenes y nuestra susceptibilidad al sesgo cognitivo?
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En esta revisión, los autores exploraron, primero, el efecto de la administración de un analgésico durante la evaluación inicial del dolor abdominal agudo; en segundo lugar, el papel esencial de las imágenes, particularmente en los adultos mayores; tercero, la importancia de la consulta quirúrgica oportuna; y finalmente, sesgos cognitivos que pueden llevar a conclusiones falsas y diagnósticos incorrectos.
Uso de analgésicos
El dolor es un síntoma universal de afecciones abdominales agudas. Para aliviar el sufrimiento, los médicos suelen proporcionar analgésicos antes de completar el estudio, incluidas las imágenes y la consulta quirúrgica.
Los médicos varían en sus creencias sobre si los analgésicos enmascaran los síntomas y, por lo tanto, retrasan el diagnóstico.
La administración de analgésicos no altera apreciablemente el diagnóstico ni el tiempo para la intervención. Múltiples estudios han evaluado el uso de analgesia en adultos que acuden a un servicio de urgencias con dolor abdominal. Aunque no tienen el poder suficiente para determinar definitivamente el resultado, estos trabajos indican que es probable que la analgesia sea segura y eficaz y que no retrasa el tiempo hasta el diagnóstico ni produce un aumento de la morbilidad y la mortalidad.
En resumen, los autores respaldan firmemente la administración de analgésicos en dosis modestas en pacientes con dolor abdominal agudo. La administración de analgesia está justificada incluso antes del diagnóstico por imágenes y de la consulta quirúrgica y no altera apreciablemente el diagnóstico ni los planes de tratamiento.
Algunos cirujanos iluminados, peyorativamente, descalifican el uso de analgésicos aplicados por médicos generales o internistas, antes de ser evaluados por esos cirujanos, argumentando que “enmascaran” el diagnóstico conduciendo a errores en la toma de decisiones.
Personalmente no concuerdo con esta postura porque si un enfermo se esta “revolcando de dolor”, debo responsablemente amainar ese sufrimiento con la convicción de que mis decisiones no empeoren el pronóstico del enfermo y tambien, al decidir aplicar analgesia, yo debí haber cumplido con un interrogatorio y exploración clínica suficiente para contar con una presunción de las posibles causas para explicar ese dolor y de esa forma razonable, decidir calmar el dolor y solicitar los estudios pertinentes para confirmar o desechar las posibles causas de ese dolor.
Con satisfacción comento: en cientos de casos he sugerido no aceptar propuestas quirúrgicas de apéndices con peritonitis localizada, con o sin absceso; vesícula, quistes de ovarios, divertículos de colon perforados con abscesos localizados, o cirugías programadas de próstata, innecesarias; obstrucción intestinal por parásitos, por mencionar las más frecuentes.
Ni duda, más de alguna vez vez me habré equivocado, porque los únicos médicos que no se equivocan son: los que no ejercen la profesión y los….muertos. Y yo estoy vivo y… ejerzo.
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