Yatrogenia. Por Doc Kiskesabe.
Dr. Ignacio Espinosa Médico Internista Tels: 782 82 263 52 y 782 888 0056.
Desde que me titulé hace ya varias lunas, he tenido el privilegio de observar cambios tremendo en la revolución tecnológica y sus respectivas consecuencias en el ejercicio privado e institucional de la medicina. Esta revolución también ha cimbrado los valores morales de esta humanista profesión, lo cual se resume en un chascarrillo que le comenté a un paciente que acudió buscando apoyo. Había leído algún tema de mi controvertida y polémica columna de opinión médica.
—Dr. Kiske, por lo que veo, los médicos de antes eran más humanistas y honestos que los de ahora. ¿Qué le parece a usted esto que yo pienso?
—Mmmmmm… parece que tienes razón —le dije—, pero debes tener cuidado… porque yo soy de antes… pero vivo ahora.
Soltó una carcajada y dijo:
—A chis… oiga, Doc. Le aclaro que se me olvidó la billetera, usted dice si acepta que le pague mañana o vengo después a consulta.
Cada día, la ciencia médica aumenta su capacidad para producir cambios en la salud y la calidad de vida de los enfermos. Sin embargo, en lugar de sentirnos seguros con más y mejores fármacos o técnicas para ayudar a nuestros pacientes, existe evidencia de que una alta proporción de profesionales de la salud teme ser demandada y se escuda en actitudes y prácticas defensivas ineficaces, costosas y poco éticas, nocivas para personas sanas o enfermas.
Se define la medicina defensiva como la aplicación de tratamientos, pruebas y procedimientos con el propósito explícito de defender al médico de la crítica, contar con evidencias documentales ante una demanda y evitar controversias, por encima del diagnóstico o el tratamiento del paciente.
La medicina defensiva tiene muchos aspectos negativos, como prescribir medicamentos innecesarios, indicar estudios no indispensables para el diagnóstico, citar repetida e innecesariamente al paciente e incrementar la referencia a centros de especialidad.
Si bien es cierto que algunas prácticas deseables, como proporcionar seguimiento clínico minucioso, dar explicaciones más detalladas al paciente y mejorar la documentación del expediente clínico, ofrecen mayor seguridad y satisfacción al paciente, se consideran defensivas cuando están orientadas a proteger contra una probable queja. Desgraciadamente, la incertidumbre provoca niveles de temor a la demanda cada vez menos tolerables para los médicos. Los beneficios esperados y reales son muy pequeños y con un costo-beneficio alto, tanto en el aspecto económico para los pacientes y el sistema de salud, como en la satisfacción profesional y calidad de vida de los médicos. Este temor repercute en que los médicos modifiquen su ejercicio profesional en la búsqueda de no ser demandados, con actitudes que varían desde ajustar el manejo médico según el nivel socioeconómico del paciente hasta incluso dejar la práctica clínica. Reportes de países desarrollados indican que antes de 1960 las demandas a médicos eran muy ocasionales; estudios actuales demuestran que uno de cada siete médicos es demandado cada año; la mitad o más toma decisiones clínicas influidas por un “extremo” deseo de minimizar la posibilidad de ser demandado. La experiencia de ser demandado promueve conductas defensivas a largo plazo.
Este círculo vicioso de temor distorsiona la conducta del médico. Los médicos que han sido demandados están menos dispuestos a discutir sus errores y prefieren mantenerlos en secreto o encubiertos. Así como el desconocimiento que existe entre la sociedad y la profesión médica sobre la responsabilidad profesional, son múltiples las causas de la medicina defensiva. La primera y fundamental es la falta de confianza en la relación médico-paciente; el rápido incremento en el costo de la asistencia médica; el creciente número de personas sin seguridad social; y las deficiencias estructurales del sistema de salud. Estas circunstancias son el justificante para la desconfianza.
En algunos países, la prevalencia de prácticas defensivas es muy alta, reportándose que alcanza hasta el 98 % de los médicos en algunas regiones, representando el 20 % del costo final de la atención médica.
Cascada médica.
El efecto cascada se refiere a un proceso escalonado de acciones durante la atención médica que, con el fin de hacer un bien, puede conducir a una serie de fallas nocivas para la salud, violando el pilar fundamental: primum non nocere, primero no dañar.
Las cascadas de intervenciones clínicas iniciadas en personas sanas o con signos y síntomas irrelevantes, o por decisiones erróneas generadas por guías médicas o protocolos, agreden al paciente y menosprecian la posibilidad de yatrogenia (daño provocado por el médico) implícita en todo acto médico.
La cascada diagnóstica, por ejemplo, es una sucesión escalonada de pruebas o técnicas de laboratorio, radiológicas, fisiológicas y biopsias, para buscar una etiqueta diagnóstica.
Una cascada terapéutica es una sucesión de tratamientos farmacológicos, quirúrgicos, rehabilitadores, nutricionales, radioterapéuticos, quimioterapéuticos y psicológicos, para buscar una curación.
Se desencadenan por un factor concreto, regularmente con la ansiedad del paciente y sus familiares, y la ansiedad del médico.
Conflicto de interés médico.
¿Es posible que en los tiempos actuales se apliquen marcapasos cardíacos, muy costosos, a personas que no los necesitan? ¿O que se realicen cirugías innecesarias de amígdalas, vesícula o apéndice? ¿O que se prescriban medicamentos nuevos, muy costosos y menos eficaces que sus antecesores? Sí, es posible; me consta.
Un conflicto de interés es un conjunto de circunstancias que crean un riesgo de que el juicio o las acciones profesionales respecto a un interés primario sean indebidamente influenciadas por un interés secundario.
En otras palabras, un conflicto de interés consiste, por ejemplo, en recetar un medicamento sin que sea necesario para el paciente, solo porque el médico que lo prescribe recibirá una recompensa monetaria.
En resumen: la medicina defensiva es perjudicial para el médico y agresiva para el enfermo; la cascada médica diagnóstica o terapéutica y los conflictos de interés van de la mano, como la vida y la muerte.
Correo: dockiskesabe@msn.com
Web: www.kiskesabe.com
