YATROGENIA
Por Doc Kiskesabe
Dr. Ignacio Espinosa. Médico Internista. Tels. 782 82 263 52 y 782 888 0056.
Denunciar errores es ético. Encubrirlos no lo es. Errar en medicina y buscar cómo solventarlo concierne a la ética médica. En la actualidad esa actitud es poco frecuente. Priva la lealtad hacia los compañeros, hacia el hospital, hacia la economía —“me mandas pacientes, te mando pacientes”— y hacia las compañías farmacéuticas, no hacia la verdad, comenta el Dr. Arnoldo Kraus. La visión actual del quehacer médico, salvo excepciones, se vislumbra como un negocio, con enfoque empresarial donde la ganancia es lo primordial, alejándose del primum non nocere= primero no dañar.
Continúo desglosando el artículo del Dr. Roesch, sobre apendicitis sin cirugía.
En México, en el año de 2008, se atendieron 60,668 casos de apendicitis aguda en todas las instituciones del sector salud del país, con un total de 225,839 días/estancia.
Su manejo, desde hace más de 250 años, ha sido la apendicectomía, la cual se realiza en forma convencional abierta, sin embargo, con el desarrollo de la tecnología se ha modificado su abordaje, utilizando la vía laparoscópica y, recientemente, por endoscopia a través de orificios naturales o por un solo puerto a través de la cicatriz umbilical.
Poco se dice sobre el manejo conservador: En el año de 1959, en Inglaterra, Coldrey E. fue el primero en sugerir la posibilidad del manejo conservador de la apendicitis aguda como alternativa en pacientes que sufrían el problema en travesías prolongadas, en submarinos, en frentes de batalla o en pacientes pediátricos o ancianos. Su propuesta no ganó adeptos. ¿$u$ razone$ tendrán?
Hace como un año, me habló un radiólogo:
_Oye amigo, ¿Ya se operó el paciente que me enviaste con diagnóstico de probable apendicitis con absceso localizado y con dolor en área apendicular, fiebre, signo del rebote, en área apendicular (dolor demostrado al presionar el área inflamada de la región apendicular, pero que aumenta en forma intensa retirando la presión de la mano en forma brusca), me solicitaste un ultrasonido y te confirmé que había un pequeño absceso conteniendo unos 50 ml de pus, absceso que también te confirmé en una tomografía de abdomen y además me dijiste que tenía elevados los leucocitos (20 mil, siendo lo normal unos 10 mil).
_No. Le dije._ No fue necesaria la cirugía.
_¿Pero cómo que no se operó, si era urgente?_ Respondió sorprendido.
Y le expliqué al radiólogo:
_Le propuse al paciente, la posibilidad de resolver su problema sin cirugía, probando un tratamiento con antibióticos, le expliqué que todo sugería que tenía apendicitis con absceso bien localizado porque no había ni náusea, ni vómito, ni parálisis de movimientos intestinales, aceptaba la vía oral, estaba trabajando en su oficina con mínima limitación por el dolor, es decir no tenía datos de peritonitis grave generalizada al resto del abdomen y su limitación física era mínima, propuse un par de antibióticos potentes y vigilar la evolución, y según la evolución en 24 o 48 horas si no había respuesta satisfactoria o empeoraba, decidiríamos la cirugía, y que el esperar vigilando su evolución yo le diría en qué momento podría necesitar la cirugía. Lleva ya seis días de tratamiento con buena evolución, la fiebre desapareció, el dolor es mínimo, la bola del absceso disminuyó de volumen, el paciente sigue trabajando con buen estado general, no hay complicaciones que sugieran la necesidad de cirugía y creo que prescindiremos de la cirugía. Continuaremos con antibióticos por unos 20 días y te lo enviaré para nuevo ultrasonido y compararlo con el primero.
A los 20 días nuevamente me habló el radiólogo. Lo lograste me dijo. El absceso desapareció.
Ese paciente hasta la fecha actual, no ha recaído de su apendicitis ¿Fue o no fue apendicitis? Más de un cirujano afirmará que no. No importa, el paciente curó su absceso sin cirugía.
Estos hechos relevantes han sido discutidos en diferentes foros internacionales, existiendo gran controversia con el manejo conservador, argumentándose que la apendicectomía es una alternativa muy segura, que permite establecer el diagnóstico de certeza, descarta otro tipo de patología agregada inclusive maligna, resuelve el problema en forma definitiva y que en el manejo conservador existe una elevada recurrencia de apendicitis. Esto es lo que argumentan los cirujanos. Afirma el Dr. Roesch, en su artículo de revisión bibliográfica.
Tradicionalmente, casi a todos los pacientes con dolor en el área del apéndice, se utiliza la frase: apendicitis hasta demostrar lo contrario. Con lo cual estoy de acuerdo. Y ante la duda hay dos opciones:
El criterio quirúrgico es operar y afirman: si no se opera en 15 minutos se perforará le provocará peritonitis y septicemia con alto riesgo de muerte y la mayoría de las veces convencen al enfermo.
El criterio médico sistémico: es valorar si tiene datos clínicos de una peritonitis generalizada, criterio esencial para decir que estamos ante un VIENTRE QUIRÚRGICO DE URGENCIA y así estar muy seguros de la necesidad de la cirugía.
Las evidencias que existen en la actualidad han permitido establecer nuevos paradigmas del manejo de esta enfermedad. Continúa el artículo del Dr. Roesch y expone algunas conclusiones prácticas con las cuales estoy de acuerdo con fundamento en mi limitada experiencia de unos 50 años observando vientres con dolor abdominal quirúrgico y no quirúrgico, por colitis nerviosa (la causa más frecuente de dolor abdominal agudo no quirúrgico), apendicitis, colecistitis, pancreatitis aguda, quistes torcidos de ovarios, divertículos de colon perforados y otras menos frecuentes.
1. Que la intervención quirúrgica puede ser diferida hasta 24 a 36 horas sin que exista un incremento de la morbimortalidad. Concuerdo con este criterio pues me consta en muchos pacientes.
2. El manejo conservador es un recurso valioso que puede emplearse en casos con apendicitis aguda, siempre bajo un protocolo de vigilancia. Comento que será difícil que los especialistas en cirugía opten por esta respetable estrategia.
3. Los pacientes, en quienes en un lapso de 48 a 72 horas sometidos a manejo conservador persistan los datos de infección (taquicardia, hipertermia, leucocitosis y signos ultrasonográficos), deberán ser sometidos a apendicectomía. Este criterio lo he utilizado muchas veces, con buenos resultados.
4. Este manejo conservador permite evitar la cirugía innecesaria hasta en un 50% de los casos. Dudo que los especialistas en cirugía, se adhieran a esta postura. Esta muy arraigado el: “dolor en área apendicular, hay que hacer laparotomía exploradora.
Será necesaria la realización de estudios prospectivos, comparativos aleatorizados de un mayor número de casos, los que determinen, en el transcurso de los próximos años, cuál será la mejor estrategia en el tratamiento de la apendicitis aguda.
Por cierto, la colitis nerviosa con estreñimiento es la principal causa de confusión con una apendicitis. Me consta.
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