YATROGENIA
POR DOC KISKESABE
Dr. Ignacio Espinosa. Médico Internista. Tels. 7828226352 y 7828880056.
La lealtad de los médicos debe ser hacia los pacientes. No hay dobles raseros. Reza una reflexión profesional. La apendicitis constituye una de las emergencias más frecuentes atendidas en los hospitales de todo el mundo y la mejor opción de tratamiento ha sido realizar una apendicectomía en forma temprana, con lo cual se evita el incremento de la morbimortalidad.
Desde hace 250 años la cirugía abierta ha sido un procedimiento útil, efectivo, de bajo costo, el cual puede ser realizado por cualquier cirujano general y sin necesidad de derivar pacientes a centros de alta especialidad.
En las últimas tres décadas, los avances tecnológicos han permitido realizar el abordaje laparoscópico y la experiencia ha mostrado que es una técnica confiable, segura y eficaz, con morbilidad y mortalidad similar a la convencional, con tiempos quirúrgicos aceptables, bajo índice de conversión hacia una cirugía abierta, menor dolor postoperatorio, menor incidencia de infección de la herida quirúrgica, estancia hospitalaria corta y que permite una pronta reintegración al trabajo y mejor aspecto cosmético, comparado con la cirugía convencional en todas las series publicadas, teniendo como desventajas el requerir equipo y personal calificado y su mayor costo comparado con la técnica convencional.
A partir de 2004 fue desarrollada la cirugía endoscópica NOTES® y la apendicectomía se ha realizado por vía transgástrica y transvaginal, sin embargo, requiere equipo aún más complejo y costoso que la cirugía laparoscópica. El procedimiento ha mostrado que es factible, sin embargo, su complejidad y el hecho de que el abordaje requiere la perforación de un órgano contaminado y las dificultades de realizar la cirugía con un campo muy reducido han motivado que no sea un procedimiento tan aceptado como la laparoscopia, por lo que debemos esperar los reportes de series de casos para validar su eficacia y resultados.
Cirugía abierta: la primera apendicectomía realizada con éxito se atribuye a Claudius Amayand, en Inglaterra, en el año de 1736, y la primera serie de casos reportada corresponde a Ronald Fitz, quien publicó sus resultados en 247 pacientes con apendicitis perforada en el año 1886. Charles McBurney, en 1889, estableció la indicación temprana para evitar complicaciones. Durante casi 250 años, el abordaje quirúrgico fue realizado mediante una laparotomía y con la recomendación de realizarlo en las primeras 12 horas de iniciado el cuadro, con lo cual se evita el riesgo de perforación y septicemia.
Cirugía laparoscópica En el año 1982, Kurt Semm realizó la primera apendicectomía por laparoscopia, durante una intervención por patología ginecológica. Jörg H. Schreiber, en 1987, fue el primero en realizarla en un caso diagnosticado de apendicitis aguda, y describe una serie de 70 casos. Goetz F. y su grupo en 1990 reportaron su serie de pacientes tratados satisfactoriamente con este método.
A partir de entonces, la técnica se popularizó, ganando rápidamente adeptos por las enormes ventajas que ofrece, como son: menor dolor postoperatorio, baja incidencia de infección de la herida, reinicio temprano de la vía oral, estancia hospitalaria corta, menor tiempo de rehabilitación e incapacidad y mejor aspecto cosmético.
Desde entonces, numerosos estudios han publicado su experiencia con esta técnica y han demostrado una morbilidad general muy aceptable.
Actualmente, es considerada como el estándar de oro del manejo de la apendicitis aguda. Masoomi y cols. recientemente publicaron la experiencia durante 3 años en 900 hospitales de la Unión Americana, analizando los resultados en 573,244 casos de apendicitis manejados con cirugía abierta (34.8%), comparados con cirugía laparoscópica (65.2%), concluyendo que tanto en la apendicitis perforada como en la no perforada, la cirugía laparoscópica ha demostrado menor morbilidad y mortalidad, estancia hospitalaria más corta y un costo similar mayor en los casos no complicados, pero menor en aquellos casos complicados, por lo que debe ser considerada como el procedimiento de elección para esta enfermedad.
Sus desventajas están relacionadas con la disponibilidad del equipo, así como con contar con personal calificado para su realización las 24 horas del día, y otra limitante es el costo más elevado que la vía tradicional.
Estos factores limitan la posibilidad de poder realizarla en todos los hospitales que atienden esta urgencia, por lo cual en nuestro medio y en muchos países en vías de desarrollo la cirugía abierta continúa siendo un procedimiento seguro, confiable y factible en todos los servicios de urgencia.
Manejo conservador En el año de 1959, en Inglaterra, Coldrey E. fue el primero en sugerir la posibilidad del manejo conservador de la apendicitis aguda como alternativa en pacientes que sufrían el problema en travesías prolongadas, en submarinos, en frentes de batalla o en pacientes pediátricos o ancianos.
Su propuesta no ganó adeptos, pero no fue sino hasta 1995 cuando Eriksson S. publicó los resultados del primer estudio controlado en pacientes manejados conservadoramente, comparándolos contra apendicetomía. A partir de esta publicación diferentes grupos se han sumado a este nuevo concepto. Dicha propuesta establece que el 80% de los casos de apendicitis aguda pueden resolverse satisfactoriamente, evitando entre el 10 y 16% la cirugía innecesaria y disminuyendo del 6 al 20% la cirugía en pacientes diagnosticados, evitando el costo de una cirugía.
Malik A., en la India, estableció el protocolo de manejo conservador, administrando ciprofloxacina + diclofenaco inicialmente por vía endovenosa y posteriormente por vía oral, proponiendo la monitorización de los siguientes parámetros: valoración del dolor (escala analógica visual), hipertermia, cifra de leucocitos y ultrasonido en los días 1, 7, 12 y 30. Observó un descenso significativo en el dolor, cifra de leucocitos y cambios ultrasonográficos favorables en el 90% de los casos a partir de las 12 horas de iniciado el manejo.
De todos los pacientes estudiados, solo el 10% requirió cirugía y la mortalidad fue de 0%, concluyendo que el manejo conservador es una alternativa útil, sobre todo en aquellos en donde los hospitales se encuentran retirados de los centros primarios de atención.
Los resultados confirman que el manejo conservador evita un gran número de cirugías innecesarias y que no existieron diferencias estadísticamente significativas en los resultados entre ambos manejos. Por cierto, el Dr. Roesch, autor de este tema en revisión, no menciona ninguna experiencia personal. Narra las experiencias de otros autores.
El tema me llamó la atención, porque sí he tenido experiencias personales de tratar apendicitis sin cirugía con bastante éxito.
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