Equivocarse y tropezar con una piedra no es malo, encariñarse con la piedra sí lo es.
Dr. IGNACIO ESPINOSA. Médico Internista. Tels. 782 8226352 y 7828880056
Una mujer, adulta joven, acudió a consulta por un problema cardiaco, a primera vista era evidente la gravedad: Llegó al consultorio “bufando” (disnea de esfuerzo), inmediatamente tome signos vitales a la vez que la interrogaba: la presión arterial era inaudible a la auscultación del pulso en ambos brazos, seguramente estaba muy baja pero suficiente para mantener la vida. No se auscultaba la presión arterial porque estaba fallando el bombeo del corazón, en franca insuficiencia cardiaca.
Tampoco se palpaba el pulso ni en el brazo ni en la muñeca, por eso no se auscultaba la presión; sin embargo la auscultación directa del corazón, con el estetoscopio, aclaró lo anterior pues tenía una frecuencia cardiaca muy rápida, de 150 latidos en un minuto completo (normal de 60 a 100), completamente arrítmico (como los coches fuera de tiempo). Se trataba de una fibrilación auricular con frecuencia rápida pero los ruidos cardiacos, aunque muy frecuentes eran muy débiles, por eso no se palpaban en el brazo. Este corazón estaba “desbocado”, como los caballos, fuera de control.
Por esto no se auscultaba el pulso periférico, el corazón, aunque rápido los latidos eran débiles, pero lo suficientemente fuertes para mantener la vida bombeando sangre y oxígeno, porque la paciente tenía ya varios días en reposo sin poder caminar. La frecuencia respiratoria era de 50 respiraciones por minuto (normal de 15 a 30) suficientes para tomar oxígeno atmosférico y mantener la vida. Esta frecuencia respiratoria correspondería a una oxigenación muy baja, un 75% de oxigenación.
La temperatura era normal. Aunque no tenía pulso palpable en el brazo, si logré palpar el pulso en las arterias carótidas del cuello, tenía las arterias que llevan sangre al cerebro. La naturaleza sabia, en estos casos de crisis, le roba sangre al resto del cuerpo, para mantiene el flujo en el cerebro, coordinador de todas las funciones, motivo por el cual estaba consciente pero limitado para la deambulación.
Además estaba hinchado desde la cara hasta los pies, esto se llama anasarca en medicina, edema generalizado del tejido celular subcutáneo, acompañado de hidropesía (ascitis) en abdomen, el cual estaba muy aumentado de volumen, esto debido a la falla de bombeo del corazón por lo que se encharca (se estanca) la sangre y el agua en todo el cuerpo.
El estado de la enferma era muy grave, pero rehusó acudir a su hospital porque desde varios meses antes ya la estaban tratando de esa arritmia que le descubrieron en un electrocardiograma, estudio que le hicieron porque le empezaba a faltar el aire al caminar (disnea), pero era muy leve y se le empezaban a hinchar los tobillos.
Al revisar sus antecedentes y el esquema de medicamentos que ingería, se descubrió la posible causa de la gravedad en que se encontraba: el tratamiento se inició correctamente con aspirina para prevenir la formación de coágulos en las aurículas del corazón, le indicaron correctamente una dosis mínima de diurético para deshincharla y le prescribieron metoprolol para la fibrilación auricular, la arritmia del corazón.
Este medicamento es la clave para explicar el gran empeoramiento en su evolución, pues en el lapso de dos meses acudió a su hospital no menos de 10 veces porque fue empeorando progresivamente pues la arritmia no se controló, por lo que le aumentaron la dosis de metoprolol a dos tabletas, y le prescribieron además un medicamento de moda AMLOdipino. Nunca mejoró. Tanto el amlodipino como el metoprolol son muy buenos para bajar la presión, pero en este caso la bajaron en exceso, debilitando la fuerza de contracción del corazón y falla de bombeo que este paciente, ya tenía, pero estos dos medicamentos la empeoraron.
Ninguno de estos dos medicamentos mejoran la fibrilación, y en este caso la empeoraron al debilitar al corazón y bajar la presión. Estos casos aunque graves, en general responden rápidamente con el tratamiento adecuado. Puesto que no aceptó acudir a ningún hospital porque ya estaba hasta la… coronilla, acordamos con su familia tratarlo en su domicilio con la estrategia de la DEPRESCRIPCIÓN.
Si una estrategia no funciona cambia de estrategia. Se eliminaron el metoprolol y el amlodipino (DEPRESCRIPCIÓN) para mí, responsables de la gravedad, se triplicó la dosis del diurético, se continuó con la aspirina y se añadió un viejo medicamento de hace más de 200 años, la digoxina, el medicamento de las tres R, nos enseñaron en la escuela (Regula, Retarda y Refuerza) cuyo efecto principal es REGULAR la frecuencia cardiaca disminuyendo la fibrilación (la arritmia) aunque no desaparezca por completo, RETARDA frecuencia cardiaca, es decir disminuye las pulsaciones, y REFUERZA la contracción del músculo cardiaco con lo cual mejora el bombeo.
La digoxina sigue siendo el mejor medicamento para la arritmia por fibrilación auricular. Doce horas después: la presión arterial se auscultó normal 130-80, la frecuencia cardiaca de 150 había bajado a 115, la frecuencia respiratoria de 50 a 30 en un minuto, había orinado dos litros y medio en 12 horas (tenía unos 10 litros en abdomen aproximadamente) y la mejoría era de un 50%. A los 20 días acudió a consulta, solo, caminando desde su casa al consultorio, unas 8 cuadras, subió las escaleras sin dificultad para respirar. La DEPRESCRIPCIÓN funcionó.
Decenas de casos semejantes he observado desde hace unos 40 años en que aparecieron el metoprolol y el nifedipino (amlodipino), cuyo exceso intoxicó el corazón de esta paciente. La diferencia entre un medicamento y un veneno, ni duda, es la dosis.
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